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Stratégie
de prise en charge du patient diabétique de type 2
à
l'exclusion de la prise en charge des complications
(recommandations
de l'ANAES)
Les domaines suivants n'ont pas été
abordés :
* l'intolérance au glucose ;
* la grossesse et les mesures thérapeutiques à
proposer
à une femme diabétique souhaitant un enfant ;
* le diabète gestationnel ;
* la contraception ou le traitement hormonal substitutif de la
ménopause chez la femme diabétique.
Les objectifs du traitement ont fait l'objet des recommandations ANAES
"Le suivi du patient diabétique de type 2 à
l'exclusion
du suivi des complications" publiées en 1999 (Annexe I). La
prise en charge du patient diabétique de type 2 doit
être
globale, inscrite dans la durée, avec l'objectif de
prévenir les complications micro et macrovasculaires de la
maladie et d'assurer une bonne qualité de vie.
I. LES OUTILS DE LA PRISE EN
CHARGE
Ils sont non pharmacologiques, alimentation et exercice physique
appropriés, et pharmacologiques. Ces derniers ont fait
l'objet
des recommandations de l'AFSSAPS publiées en 1999 sur "Le
traitement médicamenteux du diabète de type 2".
I.1.
L'alimentation
I.1.1. La
réduction de l'excès pondéral
Le patient diabétique de type 2 en surcharge
pondérale
représente le cas général. Il
relève d'une
réduction calorique. Le patient diabétique de
type 2
à poids normal ne relève pas d'une
réduction des
apports énergétiques globaux.
L'estimation clinique de la masse grasse repose sur le calcul de
l'indice de masse corporelle (IMC) : rapport du poids (kg) sur le
carré de la taille (m). Chez le diabétique de
type 2, une
réduction calorique est indiquée, non seulement
en cas
d'obésité (IMC > 30 kg/m2) mais aussi en
cas de
surpoids, autrement dit si l'IMC est > 25 kg/m2.
L'obésité abdominale est associée
à
différents facteurs de risque métaboliques et
vasculaires, dont le diabète de type 2. La mesure du tour de
taille constitue un appoint utile au calcul de l'IMC. Chez le sujet
âgé, il n'existe pas de définition
consensuelle ou
validée de l'obésité (accord
professionnel).
Les modalités de la réduction calorique
indiquée
chez le patient diabétique de type 2 ayant une surcharge
pondérale (IMC > 25) sont les mêmes que
chez
l'obèse non diabétique (accord professionnel).
Les objectifs pondéraux doivent :
* être réalistes et individualisés ;
* s'inscrire dans la durée : après la perte de
poids
initiale, obtenue au bout d'environ 6 mois, l'objectif est son maintien
à long terme.
En pratique :
* dans la majorité des cas, une perte de poids de 5
à 15
% par rapport au poids maximal constitue un objectif
réaliste,
entraînant des bénéfices pour la
santé ;
* une perte de poids de 20 % et plus peut être
envisagée
si les moyens nécessaires pour y parvenir ne mettent pas en
cause l'équilibre nutritionnel, somatique, psychologique et
social de l'individu ;
* dans certains cas, éviter l'aggravation de
l'obésité est le seul objectif raisonnable.
La prescription diététique visant à
réduire
les apports caloriques doit tenir compte des habitudes alimentaires
individuelles. Des régimes modérément
restrictifs
entraînent de meilleurs résultats à
long terme et
induisent moins d'effets secondaires que les restrictions alimentaires
sévères (grade C). Ils permettent de maintenir
une
diversité alimentaire et une certaine
convivialité.
En pratique, cette approche diététique revient
à :
* supprimer les erreurs manifestes qui portent
généralement sur les graisses (charcuterie,
fromage), les
sodas sucrés et les boissons alcoolisées ;
* conseiller une réduction d'environ 15 à 30 %
des
apports par rapport à ceux évalués par
l'enquête alimentaire ;
* ou, ce qui revient souvent au même, conseiller des apports
correspondant aux 2/3 de la dépense
énergétique
quotidienne, calculée en tenant compte de l'âge,
du sexe,
du poids et du niveau habituel d'activité physique.
Les régimes à basses et très basses
valeurs
caloriques ne doivent pas faire partie des prescriptions courantes
(grade C).
Un traitement médicamenteux de
l'obésité ne doit
être envisagé qu'en cas d'échec des
conseils
diététiques. La poursuite de ce traitement
au-delà
de 3 mois ne doit être envisagée que chez les
patients
répondeurs.
I.1.2. La
répartition des nutriments
Cet aspect qualitatif de l'alimentation du diabétique
concerne
à la fois les patients en surpoids et les patients
à
poids normal (accord professionnel).
Il n'existe pas d'argument pour modifier les apports
protéiques chez le diabétique de type 2 non
compliqué.
Les glucides doivent constituer une part importante de l'alimentation
des sujets diabétiques, ce qui va à l'encontre
des
idées reçues. Les glucides doivent
représenter
environ la moitié de la ration calorique quotidienne, soit
un
apport minimal de l'ordre de 180 g/jour (accord professionnel).
La répartition recommandée entre les apports
respectifs
des glucides et des lipides alimentaires doit tenir compte du profil
clinique et métabolique mais aussi des habitudes
alimentaires du
patient. Elle doit donc être individualisée et se
situe
entre les deux positions extrêmes suivantes (grade C) :
* lorsque le sujet présente une
obésité
abdominale, une hypertriglycéridémie et un
HDL-cholestérol bas : régime moins riche en
glucides (40
% des calories totales), comportant donc plus de lipides mais
régime enrichi en acides gras monoinsaturés (25 %
des
calories totales) avec un rapport monoinsaturés /
polyinsaturés / saturés égal
à 2,5/1/1
(Tableaux 1 à 5) ;
* lorsque le sujet est à poids normal ou présente
une
obésité gynoïde et que le bilan
lipidique est normal
: régime riche en glucides (55 % des calories totales),
pauvre
en lipides (30 %) et non focalisé sur les graisses
monoinsaturées (10 %) avec un rapport acides gras
monoinsaturés / polyinsaturés /
saturés
égal à 1/1/1.
Il n'est pas démontré qu'un apport
supplémentaire
en acides gras polyinsaturés n-3 (huiles de poisson) ait un
intérêt chez le diabétique de type 2
(grade B).
Les apports glucidiques chez le diabétique de type 2 doivent
se
faire essentiellement sous forme d'aliments amylacés (pain,
pâtes, riz, autres féculents) et dans une moindre
mesure
de fruits et de lait (accord professionnel).
La connaissance des tables d'équivalences glucidiques
(Tableau
6) fondées sur les quantités de glucides
contenues dans
les aliments est utile pour composer et diversifier les repas. Elle
peut être complétée par la connaissance
des index
glycémiques des aliments, en privilégiant ceux
dont
l'index glycémique est faible (légumes secs,
pâtes,
riz) pour limiter l'effet hyperglycémiant d'un repas. Les
aliments à index glycémique
élevé (pommes
de terre, pain) ne doivent pas être supprimés mais
être limités et répartis (accord
professionnel).
Le maintien de saccharose est autorisé dans l'alimentation
du
diabétique de type 2, de l'ordre de 5 à 10 % de
l'apport
calorique quotidien, à condition de le substituer gramme par
gramme avec les autres glucides (accord professionnel).-
Les fruits, en quantité modérée, font
partie de
l'alimentation du diabétique de type 2. Un ajout
supplémentaire de fructose est
déconseillé (accord
professionnel).
Une alimentation riche en fibres alimentaires, surtout de type soluble
(pectines, guar, gomme), contenues dans les fruits, les
légumes
verts et les légumineuses, est souhaitable. Un ajout de
fibres
alimentaires sous forme de poudre, comprimés,
gélules,
aliments spéciaux, etc. n'est pas recommandé
(accord
professionnel).
Les édulcorants, de préférence
acaloriques
(aspartam, saccharine, acesulfame, sucralose), employés aux
doses usuelles recommandées, sont autorisés chez
le
diabétique de type 2 (accord professionnel).
La consommation de boissons alcoolisées est
autorisée
chez le diabétique de type 2 comme chez le
non-diabétique
à trois conditions : cette consommation doit être
modérée (2 verres de vin par jour environ ou
l'équivalent en alcool), elle doit se faire au cours d'un
repas,
l'apport calorique correspondant doit être pris en compte
(accord
professionnel).
Les rythmes alimentaires optimaux sont probablement variables d'un
individu à l'autre et il convient de les respecter. Le
fractionnement des apports glucidiques en 3 repas et/ou collations
nettement individualisés est cependant
recommandé. Le
grignotage inter-prandial est déconseillé (accord
professionnel).
I.1.3.
L'observance diététique
L'observance à moyen/long terme des conseils
diététiques est
généralement
médiocre. Il est recommandé pour
l'améliorer
d'assurer un suivi diététique régulier
et de
coupler aux conseils diététiques des conseils
d'activité physique. Faire appel à un(e)
diététicien(ne) ou à un nutritionniste
est utile
(accord professionnel).
Repérer des désordres du comportement
alimentaire, en
particulier les compulsions et les grignotages, est une
étape
importante du diagnostic diététique car leur
prise en
charge spécifique constitue alors un préalable
indispensable (accord professionnel).
Négocier le projet thérapeutique avec le patient
peut
améliorer l'observance du régime. Il sera
formulé
en termes simples et illustré d'exemples concrets (Tableau
7).
Tableau 7. Éducation diététique.
I.2.
L'activité physique
Une activité physique adaptée aux
possibilités de
chaque patient est recommandée chez le diabétique
de type
2 car elle contribue à une amélioration de la
situation
métabolique (insulinosensibilité, niveau
glycémique, pression artérielle, profil
lipidique, etc.)
et pourrait être utile pour le contrôle du poids
(grade C).
En raison du caractère transitoire de ces
améliorations,
il faut que l'activité physique soit
régulière.
Une première recommandation, applicable à tous,
est
d'augmenter le niveau d'activité physique dans la vie
quotidienne (marche d'un pas soutenu plutôt que
déplacements en voiture, escaliers plutôt
qu'ascenseurs,
etc.) et au cours des loisirs (accord professionnel).
La pratique d'une activité sportive est
recommandée dans
les cas où elle est applicable. Les sports suivants sont
conseillés : randonnée, jogging, cyclisme,
natation,
golf, ski de fond. Une durée d'exercice de 30 à
60
minutes à raison de 2 ou 3 fois par semaine est souhaitable
(grade C). Il convient de dépister au préalable
une
atteinte rétinienne, une atteinte coronarienne ou une
atteinte
des pieds.
II. LA STRATÉGIE DE LA
PRISE EN CHARGE
La prise en charge sera globale, dirigée contre tous les
facteurs de risque, pour prévenir les complications micro et
macrovasculaires de la maladie.
II.1.
Stratégie de prise en charge de l'hyperglycémie
Le diabète de type 2 est une maladie évolutive
qui va
généralement nécessiter au fil des
années
une escalade des traitements.
Le régime et l'activité physique sont
indispensables
à toutes les étapes de la stratégie
thérapeutique.
Les objectifs glycémiques se traduisent en objectifs
d'HbA1c.
Ils doivent être individualisés en fonction de
l'âge
du patient, des comorbidités et du contexte pyschosocial.
Les
critères suivants doivent être pris comme
références :
* l'objectif optimal à atteindre est une valeur d'HbA1c
< 6,5 % ;
* lorsque l'HbA1c est < 6,5 %, il n'y a pas lieu de modifier le
traitement (sauf effets secondaires, par exemple un accident
hypoglycémique sous sulfamides ou
insulinothérapie) ;
* lorsque l'HbA1c se situe entre 6,6 et 8 % sur deux
contrôles
successifs, une modification du traitement peut être
envisagée, en fonction de l'appréciation par le
clinicien
du rapport avantages/inconvénients du changement de
traitement
envisagé ;
* lorsque l'HbA1c est > 8 % sur deux contrôles
successifs, une
modification du traitement est recommandée (accord
professionnel).
Lorsque l'hyperglycémie a une traduction clinique bruyante
à type de polyuropolydipsie, d'amaigrissement et/ou qu'elle
s'accompagne d'une cétonurie, la mise à
l'insuline
d'emblée est généralement requise.
II.1.1.
Première étape : non pharmacologique
Dans une première étape du traitement, il est
recommandé de donner des conseils individualisés
pour une
diététique et pour une activité
physique
appropriées, sans médications
hypoglycémiantes
associées.
Il n'est pas nécessaire de prescrire des
hypoglycémiants oraux si l'HbA1c est < 6,5 % sous
régime seul.
II.1.2.
Deuxième étape : monothérapie orale
Dans une deuxième étape du traitement, il est
recommandé de prescrire une thérapeutique
hypoglycémiante orale en cas d'échec du
régime
seul, si l'HbA1c sous régime seul est > 6,5 % sur
deux
contrôles successifs effectués à 3-4
mois
d'intervalle.
Il est recommandé de prescrire dans un premier temps une
monothérapie orale, autrement dit de ne pas associer
d'emblée deux classes d'hypoglycémiants oraux
(accord
professionnel). La place éventuelle d'une
bithérapie
initiale, associant deux classes d'hypoglycémiants oraux
chacune
prescrite à faibles doses, n'a pas été
évaluée.
* En cas de surpoids important avec un IMC > 28 et si la
fonction
rénale est normale ou peu perturbée (clairance de
la
créatinine calculée par la formule de Cockcroft
> 60
ml/min), la metformine est généralement
recommandée du fait d'un avantage dans cette
éventualité pour prévenir les
différents
événements liés au diabète
(grade A).
* En cas de surpoids modéré (IMC < 28) ou
chez les
patients à poids normal, le choix de la
monothérapie
initiale est laissé à l'appréciation
du clinicien,
à la lumière du rapport avantages/risques des
médications disponibles, metformine, sulfamides
hypoglycémiants ou autres
insulinosécrétagogues
(repaglinide), inhibiteurs des alpha-glucosidases (grade A).
À l'intérieur de chaque classe
thérapeutique, des
différences, notamment de pharmacocinétique pour
les
sulfamides et autres insulinosécrétagogues,
peuvent
orienter la prescription. Chez le sujet âgé, les
sulfamides hypoglycémiants à demi-vie longue et
ceux
à forme galénique de type libération
prolongée seront évités en raison du
risque
hypoglycémique. La posologie d'un sulfamide
hypoglycémiant doit être lentement progressive
(accord
professionnel).
II.1.3.
Troisième étape : bithérapie orale
Dans une troisième étape du traitement, en cas
d'échec primaire ou secondaire de la monothérapie
orale
initiale, il est recommandé de prescrire une
bithérapie
orale, autrement dit d'associer entre elles deux classes
d'hypoglycémiants (grade A).
Avant de prescrire une bithérapie orale, il convient d'avoir
majoré la posologie de la monothérapie
jusqu'à la
dose optimale, à savoir la dose maximale de l'AMM, sous
réserve de la tolérance (accord professionnel).
Une bithérapie orale est conseillée lorsque
l'HbA1c est
> 6,5 % sur deux contrôles successifs
effectués
à 3-4 mois d'intervalle sous monothérapie orale
à
posologie optimale, elle est recommandée lorsque l'HbA1c est
> 8 %, sous monothérapie orale à posologie
optimale
(accord professionnel).
Le remplacement d'une monothérapie insuffisamment efficace
par
une autre monothérapie, avant de s'orienter vers une
bithérapie, est conseillé dans deux circonstances
(accord
professionnel) :
* le remplacement de la metformine par un sulfamide ou vice versa est
utile lorsque des effets secondaires empêchent d'atteindre la
dose maximale de l'AMM ;
* en cas d'échec d'un inhibiteur des alpha-glucosidases, il
est
recommandé de prescrire un sulfamide
hypoglycémiant ou de
la metformine en monothérapie, en remplacement de
l'inhibiteur
des alpha-glucosidases, avant de s'orienter vers une
bithérapie
orale.
Le choix de la bithérapie orale, sulfamides/metformine,
sulfamides/inhibiteurs des alpha-glucosidases, metformine/inhibiteurs
des alpha-glucosidases, est laissé à
l'appréciation du clinicien à la
lumière des
rapports bénéfices/risques des
différentes
médications. La bithérapie sulfamides/metformine,
chaque
médication à posologie optimale,
représente le
traitement oral maximal (accord professionnel).
La place éventuelle d'une trithérapie associant
sulfamides, metformine et inhibiteur des alpha-glucosidases n'a pas
été évaluée.
II.1.4.
Quatrième étape : insulinothérapie
Dans une quatrième étape du traitement, en cas
d'échec de la bithérapie orale maximale, la mise
à
l'insuline est recommandée, sauf cas particuliers.
L'indication
d'une insulinothérapie est donc recommandée
lorsque
l'HbA1c est > 8 % sur deux contrôles successifs sous
l'association de sulfamides/metformine à posologie optimale,
elle est laissée à l'appréciation par
le clinicien
du rapport bénéfices/inconvénients de
l'insulinothérapie lorsque l'HbA1c est comprise entre 6,6 et
8 %
sous la même association. Dans les deux cas, la
diététique aura au préalable
été
réévaluée et un facteur intercurrent
de
décompensation aura été
recherché (accord
professionnel).
Des cures transitoires d'insuline dans le but théorique de
restaurer l'efficacité du traitement oral ne sont pas
recommandées, sauf en cas de facteur transitoire
intercurrent de
déséquilibre (grade C).
La prescription d'une insuline intermédiaire au coucher peut
constituer la première étape de la mise
à
l'insuline du diabétique de type 2 (grade B).
L'insuline au coucher sera généralement, mais pas
nécessairement dans un premier temps, associée
à
des comprimés dans la journée, à
savoir une
monothérapie orale. La metformine sera
préférée aux sulfamides en cas de
surpoids (grade
B).
En cas d'échec de l'association hypoglycémiants
oraux/insuline au coucher à atteindre ou maintenir les
objectifs
de l'HbA1c, une insulinothérapie conventionnelle
à 2
injections par jour d'insuline intermédiaire sera
généralement prescrite. Ce schéma
d'insulinothérapie conventionnelle peut aussi être
proposé d'emblée (grade B).
En cas d'échec d'une insulinothérapie
conventionnelle
à 2 injections à atteindre ou maintenir les
objectifs
d'HbA1c, une insulinothérapie intensive à 3
injections ou
plus par jour est recommandée (grade B). Ce
schéma
d'insulinothérapie intensive peut aussi être
proposé d'emblée (accord professionnel). L'emploi
d'un
analogue rapide de l'insuline avant chaque repas est une
modalité efficace d'insulinothérapie intensive
(grade B).
L'association d'hypoglycémiants oraux à une
insulinothérapie conventionnelle ou intensive n'est pas
recommandée à titre systématique. Il
s'agit d'une
modalité thérapeutique utile si les doses
d'insuline
nécessaires sont importantes ou, par l'usage de la
metformine,
pour limiter la prise de poids (grade B).
La mise à l'insuline nécessite pour
être efficace
et sûre une éducation appropriée.
L'avis d'un
diabétologue est en général
recommandé
(accord professionnel).
II.1.5. La
stratégie
globale de prise en charge de l'hyperglycémie est
résumée sous la forme d'un arbre
décisionnel
L'HbA1c* doit être dosée par une
méthode
certifiée par les sociétés
internationales de
standardisation (valeurs normales : 4 à 6 %).
II.2. Stratégie de prise en charge des facteurs de risque
associés au diabète sucré
Cette stratégie doit être d'autant plus active que
le
risque cardio-vasculaire global du patient est
élevé
(accord professionnel). Le risque cardio-vasculaire global
c'est-à-dire de présenter un accident vasculaire
par
exemple dans les 10 ans, est évaluable à partir
des
logiciels ou calculettes ad hoc.
II.2.1. Tabac
L'arrêt d'un éventuel tabagisme est
impératif chez
le diabétique de type 2 (grade C). Les recommandations
générales de l'ANAES sur l'arrêt du
tabagisme
s'appliquent au diabétique fumeur :
* première étape d'information sur les risques
liés au tabagisme ;
* deuxième étape d'évaluation de la
dépendance envers la nicotine (test de Fagerström) ;
* troisième étape d'arrêt du tabagisme
suivant des
modalités qui dépendent du score de
dépendance et
de la présence ou non d'un état
anxio-dépressif ou
d'un alcoolisme associés. L'emploi de substituts
nicotiniques
est recommandé en cas de dépendance
modérée
ou forte.
II.2.2.
Hypertension artérielle
Les valeurs cibles de la pression artérielle chez le
diabétique de type 2 sont définies à
140-80 mmHg.
L'instauration d'une thérapeutique antihypertensive et/ou la
modification d'une thérapeutique antihypertensive en cours
sont
recommandées au-dessus de ces valeurs (grade B).
Toutes les classes d'antihypertenseurs peuvent être
prescrites au
patient diabétique de type 2. Seuls les
diurétiques
à doses modérées, les
bêtabloquants
(cardiosélectifs) et les inhibiteurs de l'enzyme de
conversion
ont été évalués en terme de
bénéfices sur la morbi-mortalité
(grade A). L'une
de ces 3 classes, au choix du clinicien, sera donc
privilégiée comme monothérapie de
première
intention (accord professionnel).
En cas d'échec d'une monothérapie à
atteindre ou
à maintenir la pression artérielle <
140-80 mmHg, il
est recommandé d'associer les antihypertenseurs (grade A).
Les
antagonistes calciques, les antihypertenseurs centraux, les
alphabloquants et les antagonistes des récepteurs de
l'angiotensine II sont des agents antihypertenseurs utilisables en bi
ou plurithérapies chez le diabétique de type 2
(accord
professionnel).
Les effets indésirables des différentes classes
d'antihypertenseurs sont les mêmes que chez le
non-diabétique. Lors de l'instauration d'un traitement par
IEC
ou bêtabloquants, la vigilance est conseillée
vis-à-vis du risque hypoglycémique des sulfamides
hypoglycémiants ou de l'insulinothérapie (grade
C).
La prise en charge hygiéno-diététique
du patient
diabétique de type 2, dominée par une
réduction
calorique individualisée, est un
élément important
du traitement du patient diabétique hypertendu (accord
professionnel).
II.2.3.
Anomalies lipidiques
Une thérapeutique hypolipidémiante est
recommandée
chez le diabétique de type 2 qui présente des
anomalies
lipidiques après obtention du meilleur contrôle
glycémique possible.
Les modalités (valeurs cibles, choix du
médicament,
surveillance) de la thérapeutique
hypolipidémiante
choisie se conformeront aux recommandations sur le diagnostic, le suivi
et le traitement des dyslipidémies établies par
l'ANAES
et l'Agence française de sécurité
sanitaire des
produits de santé publiées en 2000.
II.2.4.
Antiagrégants
L'aspirine à dose modérée ( 100
mg/jour) est
recommandée en prévention primaire chez le
diabétique de type 2 lorsque existent d'autres facteurs de
risque vasculaire associés au diabète
sucré, en
particulier une hypertension artérielle (grade A).
II.3.
Généralités. Le sujet
âgé
Le traitement pharmacologique du patient diabétique de type
2
devra souvent associer de nombreuses médications pour
obtenir
les valeurs cibles recommandées pour chacun des facteurs de
risque : par exemple deux classes d'hypoglycémiants oraux,
deux
classes d'antihypertenseurs ou davantage, un
hypolipidémiant, de
l'aspirine... (grade A).
Le traitement du patient diabétique de type 2
âgé
sera un compromis à établir au cas par cas entre
des
valeurs cibles, qui peuvent être relevées en
fonction de
l'âge et des comorbidités, et
l'intérêt de
réduire au mieux les polymédications pour limiter
les
risques d'hypoglycémies et les risques liés
à une
insuffisance rénale (accord professionnel). Il convient
d'éviter les restrictions alimentaires.
III.
Éducation
Une éducation du patient diabétique de type 2
à la
prise en charge de sa maladie est recommandée car elle
améliore l'observance du traitement non pharmacologique,
favorise la réduction pondérale et est
associée
à un meilleur contrôle glycémique
(grade C).
L'autosurveillance glycémique est un outil utile pour cette
éducation (accord professionnel).
Le projet éducatif devra être
personnalisé. Il sera
énoncé en termes d'objectifs et devra
être conduit
en termes de " savoir-faire ". L'entourage du patient doit
être
associé au projet éducatif (grade C).
L'éducation du diabétique de type 2 devra
être
régulièrement
réévaluée, pour
s'assurer de la manière dont le patient intègre
progressivement à sa vie quotidienne les objectifs
d'éducation (accord professionnel).
Tableau 1. Teneur en
lipides en grammes pour 100 g d'aliments (huile, beurre, autres
graisses)
Tableau 2. Teneur en
lipides en grammes pour 100 g d'aliments (Viande, volaille, charcuterie)
Tableau 3. Teneur en
lipides en grammes pour 100 g d'aliments (Laitage et fromage)
Tableau 4. Teneur en
lipides en grammes pour 100 g d'aliments (Divers)
Tableau 5. Teneur en
lipides en grammes pour 100 g d'aliments (Poissons et
crustacés)
Tableau 6. Teneur en
glucides exprimée en grammes pour 100 g d'aliments
RYTHME DES
CONSULTATIONS
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