Mis en évidence dans les années 70 aux USA et en Grande Bretagne, le risque de MTEV lié aux estro progestatifs est

- multiplié par 4

- lié aux estrogènes de synthèse

- dose dépendant : effet démontré entre les doses 150,100,75 et 50 ( non clairement démontré entre 50,30 et 20)

1/ CAUSES DES METV

A) ROLE DES ESTROGENES

1) Sur la paroi : responsables d'altérations ( épaississement de l'intima + proliférations endothéliales)

2) Sur les modifications de l'hémostase :

- activation des plaquettes avec augmentation de l'agrégabilité

- augmentation des facteurs VII , X , du fibrinogène

- diminution de l'anti thrombine III, de la protéine C, de la protéine S

- augmentation du plasminogène

Il existe une induction simultanée d'activité pro-coagulante et d'une hyperfibrilolyse semblant se contre balancer

B) ROLE DE LA PROGESTERONE

Le Lynestrénol (PHYSIOSTAT, OVANON) diminue l'anti thrombine III

L'acétate de Noréthistérone ( MINIPHASE, MILI ANOVLAR) augmentent le facteur VII

C) LE DECLENCHEMENT DE LA METV est favorisé par plusieurs facteurs, notamment les "maladies de la coagulation" portant sur

- l'anti thrombine III : déficit découvert en 1965, concerne 3% des thromboses veineuses des MI

- la protéine C : déficit découvert en 1981, concerne 7% des phlébites

- la protéine S : déficit découvert en 1984, concerne 7% des phlébites

- la résistance à la protéine C activée : découvert en 1993, concerne 20% des phlébites (50 % des patients ayant une anomalie de la coagulation)

- la mutation du gène du facteur II découvert en 1990, responsable d'une augmentation de l'activité de la prothrombine, concerne 18% des phlébites

Ces deux dernières mutations constituent 60 % des anomalies de la coagulation retrouvées chez les patients présentant un 1er épisode de phlébite)

2/ CONDUITE A TENIR

A) AVANT LA PRESCRIPTION D'UN ESTRO PROGESTATIF

Rechercher par l'interrogatoire

- les ATCD personnels de phlébite

- les ATCD personnels d' anticoagulants circulants

- les ATCD familiaux de thromboses veineuses avant 40 ans ou spontanées, notamment chez plusieurs membres de la famille.

- les facteurs favorisant le survenue de phlébite : obésité, varices..

B) DEMANDER UN BILAN DE LA COAGULATION AVEC

Antithrombine III

Protéine C

Protéine S

Résistance à la protéine C activée

Mutation du gène du facteur II

Antiphospholipides

anticoagulants circulants

C) EN CAS DE DOUTE A L'INTERROGATOIRE

Echo Doppler

Bilan à la recherche d'une anomalie de la coagulation

3/ CONTRE INDICATIONS A LA PILULE

y compris pour les pilules à 30,20 ou 15 mcg d'ethynyl estradiol :

- Antécédents personnels de phlébite

- Anomalies de la coagulation

- Présence d'anticoagulants circulants

 
4/ INTERRUPTION DE LA CONTRACEPTION

- En cas d'immobilisation

- en prévision d'une intervention chirurgicale 1 mois avant

car les modifications apparaissent

- dès le 1er jour de la prise

- sont stables dès le 3° mois

- sont réversibles 1 mois après l'arrêt de la pilule

cette interruption peut être modulée

- chez une femme jeune en bonne santé

- sans aucun facteur de risque

- si l'acte chirurgical est inférieur à 30 minutes avec déambulation précoce