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LA
MIGRAINE
D'après
les recommandations ANAES
octobre 2002
Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine
chez l'adulte
La migraine doit être distinguée de la
céphalée de tension,
céphalée plus diffuse,
non pulsatile, non aggravée par l'effort, moins intense,
sans
signes digestifs, parfois accompagnée de phonophobie ou de
photophobie. Migraine et céphalées de tension
sont
souvent associées ou intriquées chez les
mêmes
patients.
DIAGNOSTIC DE LA MIGRAINE
Si les 5 critères A, B, C, D, E sont présents, il
s'agit d'une migraine sans aura au sens strict du terme
Si 1 des critères A, B, C ou D n'est pas rempli en
totalité, il s'agit d'une migraine sans aura probable
Il existe 4 types d'auras : visuelles (les plus fréquentes,
99 %
des auras, anciennement dénommées migraines
ophtalmiques), sensitives, aphasiques et motrices. Si les 3
critères A, B et C sont présents, il s'agit d'une
migraine avec aura typique.
Critères de la
migraine sans aura:
A. Au moins 5 crises correspondant aux critères B, C et D
B. Crises de céphalées durant 4 à 72
heures (sans traitement)
C. Céphalées ayant au moins 2 des
caractéristiques suivantes :
- unilatérale
- pulsatile
- modérée ou sévère
- aggravation par les activités physiques de routine telles
que montée ou descente d'escaliers
D. Durant les céphalées, au moins l'un des
caractères suivants :
- nausées et/ou vomissements
- photophobie et phonophobie
E. L'examen clinique doit être normal entre les crises. En
cas de
doute, un désordre organique doit être
éliminé par les investigations
complémentaires
appropriées
Les examens complémentaires
Il n'y a pas d'indication à réaliser des examens
complémentaires selon les critères IHS (AP)
Chez un migraineux connu, il est recommandé de pratiquer un
scanner ou une IRM cérébrale devant (accord
professionnel) :
- une céphalée d'apparition brutale
(céphalée dite « en coup de tonnerre
»)
- une céphalée récente se
différenciant de la céphalée habituelle
- une anomalie à l'examen clinique.
Devant une
céphalée aiguë
sévère s'installant en
moins d'une minute, prolongée durant plus d'une heure et
jugée intense, il est recommandé de pratiquer, en
urgence, un scanner sans injection ou une IRM
cérébrale.
Evaluation du
handicap du migraineux
Il est recommandé:
- de lui conseiller de tenir un calendrier des crises (AP)
- de rechercher, à l'interrogatoire, un syndrome anxieux ou
dépressif.
TRAITEMENT DE LA CRISE MIGRAINEUSE
Lors de la première consultation: interroger le patient sur
son
traitement habituel et le soulagement qu'il en retire (AP):
- êtes-vous soulagé de manière
significative 2 heures après la prise?
- ce médicament est-il bien toléré?
- Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse?
- La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise
normale
et rapide de vos activités sociales, familiales,
professionnelles?
Si le patient répond OUI aux 4 questions: ne pas modifier le
traitement (spécifique ou non spécifique)
Si le patient répond NON à au moins 1 des 4
questions:
prescrire sur la même ordonnance: 1 AINS et 1 triptan et
demander
de commencer d'emblée par l'AINS
le patient
est soulagé 2 heures après la prise
=> maintenir l'AINS lors des prochaines crises de migraines
le patient n'est pas soulagé 2 heures après la
prise ou l'AINS est mal toléré
=> commencer d'emblée par le triptan lors des
prochaines crises de migraines
1/ Les
traitements non spécifiques: AINS (grade A) et
antalgiques (grade C)
- Les AINS suivants : le naproxène, l'ibuprofène,
le kétoprofène et le diclofénac (grade
A)
- L'aspirine en monothérapie (grade A), en association avec
le métoclopramide (grade A)
- Le paracétamol en monothérapie (grade C).
L'association de la caféine au paracétamol et
à
l'aspirine n'a pas fait la preuve clinique d'une potentialisation
d'effet et ne peut pas être recommandée, d'autant
qu'il
n'est pas exclu que la caféine induise un abus
médicamenteux, voire un comportement addictif (AP).
Il est recommandé d'éviter les opioïdes
(codéine, dextropropoxyphène, tramadol, morphine
et
autres opioïdes forts), seuls ou en association, qui peuvent
aboutir à un abus médicamenteux, voire
à un
comportement addictif (AP).
2/ Les
traitements spécifiques:
- les triptans (grade A)
- le tartrate d'ergotamine (grade B)
- La dihydroergotamine par voie per-nasale (grade A) ou injectable
(grade B)
- un patient non répondeur à un triptan peut
répondre à un autre triptan (grade A)
- un patient non répondeur à un triptan lors de
la
première crise peut ensuite être
répondeur (grade A)
- avant de conclure à l'inefficacité d'un
triptan, il est
recommandé de le tester sur au moins 3 crises, sauf mauvaise
tolérance (grade A)
3/
Modalités d'utilisation du traitement de la crise
- Quel que soit le type de traitement, il est recommandé de
le prendre le plus précocément possible (AP)
- Pour les triptans et dérivés
ergotés, il est
recommandé d'attendre l'apparition de la
céphalée
pour traiter une crise avec aura (AP)
- Pour tous les patients, il est recommandé de comptabiliser
le
nombre total de prises de traitement par mois afin de
repérer
une situation abusive, fréquente chez le migraineux et
susceptible d'entraîner des céphalées
chroniques
par abus médicamenteux (AP)
TRAITEMENT DE FOND
1° Il est recommandé de mettre en place un
traitement de fond:
- en fonction de la fréquence, de l'intensité des
crises,
mais aussi du handicap familial, social et professionnel
généré par les crises
- dès que le patient consomme, depuis 3 mois, 6 à
8
prises de traitement de crise par mois et cela même en cas
d'efficacité, afin d'éviter l'abus
médicamenteux
par une sur-utilisation d'antimigraineux de crise (non
spécifiques et/ou spécifiques)
2° Aucune molécule n'a
démontré de
supériorité d'efficacité par rapport
aux autres
(grade A)
Le choix du traitement repose donc sur les effets
indésirables,
les contre-indications, les interactions et les éventuelles
pathologies associées du patient.
3° Il est recommandé de débuter en
monothérapie, à faible dose progressivement
croissante en
tenant compte des effets indésirables pour atteindre une
posologie optimale.
En première intention, l'un des 4 médicaments
suivants :
propranolol, métoprolol, oxétorone et
amitryptiline
En deuxième intention, l'un des 5 médicaments
suivants :
pizotiféne, flunarizine, valproate de sodium, gabapentine et
indoramine.
Le méthysergide est un traitement de fond efficace, mais il
expose au risque de fibrose
rétropéritonéale et
doit être réservé aux migraineux
sévères résistants aux autres
traitements.
4° Le traitement est jugé efficace lorsqu'il
réduit
la fréquence des crises d'au moins 50%. Il est important de
tenir compte également de la diminution de la consommation
des
traitements de la crise, de l'intensité et de la
durée
des crises. L'évaluation se fait au terme de 3 mois.
5° En cas de succès, le traitement à dose
efficace
sera poursuivi pendant 6 mois à 1 an, adapté
aussi
étroitement que possible à l'évolution
spontanée de la migraine, puis diminué
très
lentement avant d'être arrêté.
6° En cas d'échec, deux possibilités
peuvent être envisagées :
- La posologie peut être augmentée, en l'absence
d'effets indésirables
- Un autre traitement de fond peut être proposé.
L'association de 2 traitements de fond à plus faible dose
peut
être envisagée dans le but de réduire
les effets
indésirables respectifs de chaque molécule,
après
les avoir testées séparément.
En cas d'échecs répétitifs, il faut
évaluer
l'observance ou se méfier d'un passage en abus
médicamenteux.
Les molécules suivantes disposant d'une AMM dans le
traitement de fond de la migraine sont efficaces :
- dihydroergotamine (grade B) = DHE, SEGLOR, IKARAN, TAMIK, DIERGOSPRAY
- flunarizine (grade A) = SIBELIUM
- indoramine (grade A) = VIDORA
- méthylsergide (grade A) = DESERNIL
- métoprolol (grade A) = LOPRESSOR, SELOKEN
- oxétorone (grade A) = NOCERTONE
- pizotifène (grade A) = SANMIGRAN
- propranolol (grade A) = AVLOCARDYL
- l'amitriptyline disposant d'une AMM dans l'indication "algies
rebelles est efficace (grade A) = LAROXYL
Les molécules suivantes disposant d'une AMM dans une autre
indication que celle du traitement de fond de la migraine sont
efficaces :
- aténolol (grade A) = TENORMINE
- divalproate et valproate de sodium (grade A)
- gabapentine (grade A) = NEURONTIN
- nadolol (grade A) = CORGARD
- naproxène sodique (grade A) = APRANAX, NAPROZYNE, ALEVE
- timolol (grade A) = TIMACOR
AUTRES TRAITEMENTS
La relaxation, le rétrocontrôle biologique
(biofeedback)
et les thérapies cognitives et comportementales (gestion du
stress) ont fait preuve d'efficacité (grade B), et peuvent
être envisagées dans certains cas en fonction du
profil
psychologique du patient. Les données de la
littérature
ne permettent pas de conclure quant à
l'efficacité de
l'acupuncture, de l'homéopathie et des manipulations
cervicales
dans la prévention de la migraine.
GRADES DES RECOMMANDATIONS
GRADE A : preuve scientifique établie par des
études de fort niveau de preuve
GRADE B : présomption scientifique fournie par des
études de niveau intermédiaire de preuve
GRADE C : études de moindre niveau de preuve
Accord Professionnel (AP) : entre les membres du groupe de travail et
du groupe de lecture
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