FORUM
de Rangueil 2007
ARTERITE des MI et CANCER
Pronostic identique
H.Boccalon,
A.Bura-Rivière, J-P. Cambou, B. Vassal-Hebrard
Survie
à 1 an
ARTERITE DES MI: registre COPART, CHU Toulouse
96% chez le claudicant
72% si ischémie permanente
(soit 28% mortalité dont les 2/3 DC dans les 6 mois)
CANCERS: réseau français des registres des cancers
cancer
sein 95%
cancer
uterus 87%
prostate
88%
colorectal
75%
Survie
à 5 ans
registre international 2006 TASC II
75% chez le claudicant
45% si ischémie permanente
2/3 des AMI sont asymptomatiques
intensifier le dépistage
mesurer la pression artérielle distale
Le MG est en 1° ligne
Rappel des recommandations
Antiagregant plaquettaire
Statine
IEC
± BBloquant
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AVK et Clinique des Anti
Coagulants
H.Boccalon, A.Bura-Rivière, J-P. Cambou, B. Vassal-Hebrard
Etude comparative randomisée de 2003 à 206 dans 7
centres de CAC français:
patients suivis seuls par leur
Médecin Traitant: 600 patients-année
patients suivis par CAC +
Médecin Traitant: 600 patients-année
Résultats
objectif
pincipal
CAC +
MT
MT
récidive thrombotique
veineuse ou artérielle
3,6% 4%
hémorragie
majeure
3,6%
5,3%
globalité des
évènements
6,8%
8,8%
objectif
secondaire
CAC + MT MT
mortalité
globale
3,2% 6,8% (principalement
cancéreux)
Conclusion
objectif
pincipal
réduction non significative
objectif
secondaire 50% de mortalité en
moins dans le groupe CAC+MT
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PALUDISME
B. Marchou
5 000 cas nouveaux en France chaque année
Il se complique de formes graves dans 5% des cas
Il est mortel dans 0,4% des cas
Clinique = Sd viral (T° > 39,
céphalées, algies ± tr.digestifs,
respiratoires ou neuro)
les frissons et les sueurs sont
inconstants
Faire Frottis + goutte épaisse
avec suivi à J3
J8 J28 pour s'assurer de la parasitémie (<
25% du taux initial)
Biologie
CRP très
élevée VS
basse
Transa élevées
Enfant => hospitaliser
Adulte 1° ligne : Malarone ou Riamet
2° ligne : Quinine, Lariam
Prévention +++ (vêtements, répulsifs,
insecticides ...)
la chimioprophylaxie doit être
stricte, le
moindre oubli laisse la possibilité d'une contamination
Doxypalu pas cher
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A RETENIR
Sd viral + séjour en zone endémique du
palu < 2 mois = PALU
Attention : la dengue est plus fréquente et
présente les mêmes symptômes
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PSYCHOTROPES et
troubles SEXUELS
A.Corman, L.Schmitt, C.Boy
73% des patients prenant un anti dépresseur
arrêtent leur traitement en raison d'un trouble sexuel
La disfonction sexuelle est la conséquence de la pathologie
psychiatrique elle-même:
prévalence dans la
population générale
10 à 19%
troubles
anxieux
37%
TOC
46%
déprimés
modérés
35%
déprimés
sévères
90%
Evaluer l'antériorité des troubles sexuels
Savoir faire des fenêtres thérapeutiques
Antidépresseurs ayant peu d'effet néfaste sur la
sexualité : IXEL, STABLON
Quelques antidotes: Buspar, Viagra, Ginko, Périactine...
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TRAITEMENT MEDICAL DE L'ISF
CARDIAQUE
M.Galinier
IEC (ARA2 si intolérance aux IEC)
diminuent la morbi-mortalité
qq soit la cause, ou le stade de l'IC
initiés à faible
posologie
augmentés tant que la
systolique reste > 90 mm en absence d'hypoTA ortho
Isf rénale : diminuer
posologie si clairance < 30 ml/mn
B-Bloquant
diminuent la morbi-mortalité
qq soit la cause, ou le stade de l'IC
associés
systématiquement à l'IEC
y compris chez le sujet
âgé
titration progressive
patient asymptomatique:
intérêt uniquement en post infarctus avec
dysfonction du VG
Diurétiques de l'anse
effet sur morbi-mortalité
inconnu
améliorent les
symptômes de surcharge hydro-sodée
IC modérée :
posologie minimale efficace sur courte période
car délétère au long cours sur la
stimulation
neuro-hormonale
puis diminuer et arrêter le diurétique
à distance
de l'épisode de décompensation
IC sévère:
augmenter progressivement les doses selon les symptômes
± associer un thiazidique dans les formes les pus graves
(effet synergique)
toujours sous contrôle
biologique serré
Antagonistes des récepteurs de l'aldostérone
diminuent la
morbi-mortalité aux deux
extrêmes de l'IC
en post infarctus cpc de dysfonction du VG avec
l'éplérénone
en stade III ou IV de l'IC avec la spironolactone
initiés à 25 mg
avec une dose max de 50 mg/j
surveillance stricte du K+
jamais si clairance
créatinine < 30 ml/mn
L'association IEC+ ARA2
diminue la morbi-mortalité en
classe II et III en absence d'Isf rénale
sévère
optimiser d'abord la posologie de l'IEC
puis associer l'ARA2 à dose
progressive selon la tolérance tensionnelle
stricte surveillance K+ et clairance
créat
L'association IEC + ARA2 + Anti aldosterone
est dangereuse avec un risque
d'hyperKaliémie: il faudra donc faire un choix:
stade II => IEC + ARA2
stade IV => IEC + anti-aldosterone
stade III => pas de recommandations actuellement
La Digoxine
est efficace sur les symptômes
ne réduit pas la
mortalité
est
délétère dans les cardiopathies
ischémiques
réservée aux
patients sous quadrithérapie encore symptomatiques
elle garde ses CI : BAV 2° et
3° non
appareillés, tachycardies atriales (flutter, tachysystolie),
FA
associé à Sd Wolf-Parkinson-White, tachycardie et
fibrillation ventriculaire, etc...
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DEPISTAGE ET EVALUATION DE
L’ INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Définition de l’ I.R.C.
Exploration d’une IRC
DFG à contrôler dans 3 mois.
Morphologie rénale par échographie
taille, recherche une atrophie corticale
régulière dans néphropathies
glomérulaires
irrégulières dans
pyélonéphrites chroniques
Doppler des A.
rénales recherche une sténose.
Retentissement:
HTA, protéinurie
Echocardiographie
recherche d’anémie + bilan ferrique ( ferritine,
saturation )
métabolisme phospho calcique: hypoCa, HyperP.
B.E.S.: hypoNa, hyperK, acidose
Etiologies des IRC
Anomalies de l’appareil urinaires
- protéinurie significative
(>1 g) + hématurie: pathologie glomérulaire
- autres anomalies du
sédiment: uropathies (lithiases, infections)
Risques de maladies rénales
- antécédents
familiaux: polykystose
- Contexte vasculaire: HTA,
diabète mesurer l’ albuminurie
insuffisance cardiaque
- dysglobulinémie du sujet
âgé
- prostatisme
Facteurs de progression et prise en charge
Stades 1 et 2
Prévention Active
- PA à 130/80
- Protéinurie: IEC avec
surveillance créatinine le premier mois.
- Tabac
- Dyslipémie
- Régime riche en protides
Stade
3
Maîtrise des complications
- anomalies phosphocalciques
- anémie:
Erythopoïétine, normalisation préalable
du bilan ferrique
- HTA: IEC + diurétiques de
l’anse
- mesures
diététiques:
régime pauvre en potassium
- prévention de la
décompensation:
infections, déshydratation,
accidents
iatrogènes ( iode, antibiotiques, AINS ).
Stade
4
Suppléance
Recherche des signes
d’intolérance
cliniques ( insuff. Cardiaque, asthénie ) et biologiques
(acidose, troubles électrolytiques et phosphocalciques
incontrôlés)
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HEPATITE AIGUE CYTOLYTIQUE
Dr BUREAU
Urgence diagnostique
Définie par une élévation des
transaminases > 2N
Souvent révélée par un
ictère, mais
diagnostic peut être retardé par une apparition
tardive de
l’ictère.
Formes graves: hépatite fulminantes ( 90% de
mortalité )
encéphalopathie clinique ( astérixis, confusion )
TP < 50%
proscrire le paracétamol ( devant un syndrome
pseudo
grippal d’évolution défavorable )
Interrogatoire
- toxiques: alcool, médicaments, champigons
- facteurs de risque hépatites A et E
- facteurs de risque hépatites B et C
Echo hépatique
obstacle sur les voies biliaires
Cytolyse prédominant sur les ASAT: toxique (
paracétamolémie )
Cytolyse prédominant sur les ALAT: virale
IgM anti VHA, Ag HBs ARN delta, ARN
virus C, ARN virus E, CMV, EBV
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LA PLAINTE MNESIQUE
Dr Pariente
Intéresse essentiellement la mémoire à
long terme.
- épisodique: voyage mental
- sémantique: sens des choses
L’interrogatoire se fait avec l’aide du conjoint
- attitude de déni,
désintérêt
- anosognosie
- masque le trouble
- mémoire spatiale
- perte d’acquisition des
automatismes
Consultation spécialisée de la mémoire
conseillée
Alzheimer: indiçage sémantique inefficace dans le
test des 5 mots: défaut du stockage
Encodage – stockage – rappel
IRM
cérébral
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LA TOUX CHRONIQUE
Pr ESCAMILLA
-Dr PREVOT- Dr TETU
Troisième motif de consultation en medecine
générale
Définition d’une toux chronique:
c’est une toux qui persiste depuis plus
de 6 a 8 semaines .
Trois grandes causes de toux chronique ,
-l’asthme
-les causes ORL
-le RGO
Les autres causes sont :
-la toux post - infectieuse
-la toux d’origine iatrogène
-la toux cardiaque
La toux d’origine psychogène reste
un diagnostic d’élimination
En présence d’une toux
chronique éliminer en premier lieu
un CANCER PULMONAIRE
une TUBERCULOSE
Une PNEUMOCYSTOSE chez un
patient immuno-déprimé (HIV)
L’orientation diagnostique se fera sur
l’interrogatoire du patient ,
puis sur l‘examen clinique .
On recherchera les caractéristiques de la toux :
productive ou sèche
son horaire diurne , nocturne(asthme) ,
post
–prandiale(rgo) , aux changements de
position(pleurésie),matinale(br chronique ),
Toux a l’effort aux rires: hypereactivité
bronchique
Faire préciser l’environnement tabagique
, le
contexte professionnel, le stress , un épisode infectieux ,
une
cause possible a l’origine de la toux (allergie
saisonnière … )
Si expectorations demander les caractéristiques:
muqueuse et perlée
(asthme )
saumonée (insuff
card) ,
purulente et abondante ( DDB)
La RADIO THORACIQUE est l'examen incontournable
Il permettra de dépister une pathologie
neoplasique ou inflammatoire ou infectieuse
L’ EFR est le deuxième examen
à demander si la
RTest normale ,
les autres examens complémentaires
seront fonction
de l’interrogatoire et de l’examen
clinique :
-si orientation asthme , on recherchera une allergie
une EFR avec test aux beta2mimétiques
fera la
distinction entre asthme et hypereactivité bronchique dans
une
toux post-infectieuse .
-si orientation ORL , savoir demander une rhinoscopie
antérieure
dans un jetage post ,un examen des cordes vocales , un examen du
CAE , et un scanner des sinus à la
recherche
d’une polypose ou d’une
sinusite chronique .
-si orientation digestive ,un RGO parfois ne se manifestera
que
par la toux , demander une fibroscopie et si
négative,une PHmétrie des 24 H
Quant aux autres causes ;
-Iatrogènes :les b-bloquants en collyres,
l’hydrochlorothiazide, la furadantine , la cordarone qui
donnent
une fibrose pulmonaire responsable de la toux
-la toux post-infectieuse qui peut perdurer des mois après
l’épisode initial (bordetella ,chlamydiae
pneumoniae et
trachomatis )
-la toux psychogène( à rebilanter 6 mois
après )
LA TOUX CHRONIQUE CHEZ LA FEMME
Beaucoup de nos Tousseurs sont des Tousseuses!!!
La femme entre 40ans et 60 ans dans 30% des cas
sera une
tousseuse , les oestrogènes joueraient
un role
dans l’inflammation bronchique, et
surtout leur
variation .
Chez une femme tousseuse dans cette
période
pré et
ménopa
usique
, savoir penser à un asthme qui se
révèlerait ou à une toux
équivalent
-d’asthme
d’autant qu’il existerait un surpoids
,facteur aggravant ,
et ou un effet iatrogène des
médicaments anti-hypertenseurs
à cette
période de la ménopause (IEC , Sartans )
Au total:
Une Tousseuse doit bénéficier d
une RT , d’un EFR ,
et d’un test therapeutique d’arret de ses
oestrogenes avec l’accord de
son gynecologue si
ces examens sont normaux .
Le traitement chez cette patiente
Une corticotherapie inhalée +beta 2
mimétiques + antileucotriènes
TRAITEMENT DE LA TOUX CHRONIQUE
LE TRAITEMENT DOIT ETRE ETIOLOGIQUE AUTANT QUE POSSIBLE
Ne pas oublier qu’il y a souvent deux causes
intriquées dans plus de 50 % des cas ,
et n’en
traiter qu’une seule à la fois sera un
échec !!
Il faut traiter les 2 causes en meme temps
En cas de toux chronique par asthme le traitement sera fonction des
résultats de l’EFR
En cas de toux par RGO les pneumologues recommandent un IPP
à
double dose pendant 6 à 8 semaines(hors AMM) de test ..
LES THERAPEUTIQUES DISPONIBLES
Aucun traitement anti-tussif n’a fait sa preuve
d’efficacité dans des études
contre
placebo…
Dans la toux chronique non asthmatique on peut les
prescrire temporairement (< ou =1 mois ) si
pas
d’étiologie ou pour rompre le
cercle toux
//reflexe toux avec le traitement étiologique
Le dextrometorphane a un effet dose
dépendant et maximal pour une dose de 60 mg
La codeine , pholcodine, noscarpine , ethylmorphine , sont
sédatifs avec un effet addictif
à la longue ,
on les réservera dans les toux de maladies graves
comme
les cancers bronchiques
Les anti-histaminiques de première
génération sont efficaces mais SEDATIF
;plutot pour
les toux nocturnes ;chlorphénamine,promethazine,
alimezazine,oxomemazine
-Le menthol en inhalation est efficace mais de
courte durée d’action
-Helicidine sans contre-indication sans
effets secondaires peut-etre efficace
Les autres traitements n’ont pas fait la
preuve de
leur efficacite dans cette indication ( cortico inhales ,
b2mim, expectorants )
CONCLUSION
La toux est un mécanisme de défense
Les tt anti tussifs peuvent etre utiles
Avoir en mémoire les effets
secondaires,les
contre-indications (glaucome ,prostate ,
allergies,
sedation , imao)
s’il faut n’en garder qu’un :
le dextrometorphane
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LES CANCERS CUTANES
Dr PAUL- Dr VIRABEN - Dr MEYER
70 % des cancers cutanés sont des carcinomes
BASOCELLULAIRES
10 %sont des carcinomes SPINOCELLULAIRES
8% SONT DES MELANOMES
LES CARCINOMES CUTANES EPITHELIAUX
Les keratoses actiniques qui se voient sur les parties
découvertes doivent etre pris en charge
d’autant que
les traitements sont simples et efficaces .Elles
sont de
plus en plus fréquentes du fait du vieillissement de la
population elles font le LIT DES CARCINOMES EPIDERMOIDES .
Les carcinomes basocellulaires se voient de plus en plus
jeune avant 40 ans c’est le
cancer le plus
fréquent au monde il a un POUVOIR INVASIF LOCAL et
peut
etre très délabrant s’il est
négligé
(localisations paupieres , joues , nez ..) il récidive a 50%
à 5 ans donc surveillance à
vie
Les carcinomes spinocellulaires se voient chez le patient
plus
agé ayant été
exposéau soleil de
façon chronique et accumulée au cours de sa vie
(agriculteurs ..) (pavillon de l oreille , arete nasale ,
crane )les facteurs de risques sont : les
patients
sous immunosuppresseurs pour maladies autoimmunes
ou
greffes d organes ,et phototherapie psoriasique
LE MELANOME
Il a un caractère invasif, rapidement et en
profondeur dans le DERME
Il faut savoir dépister les facteurs de risques :
-les ATCD de coups de soleil dans la jeunesse
-la peau claire et les yeux bleus
-les cheveux blond ou roux
-le nombre de naevi sur le corps multiplie les
risques de melanome
-un ATCD familial ou personnel de mélanome
Reconnaître un mélanome :
*lesion irréguliere
*presence des zones de coloration
différentes ; rougeatres , bleuatres
*d’apparition récente ou
de modification récente
Prévenir le mélanome:
Photoprotection , education dès
l’ enfance
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